CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH HÀI CỐT LIỆT SĨ

                                    Kính gửi: Hội Hỗ trợ gia đình liệt sĩ Việt Nam

 Tên tôi là:……………………………         quê quán………………………………………………..

Nơi ở ;………………………………………………………………………………...

Số CMT:………………Nơicấp :                ngày……..tháng……năm…………..

Điện hoại:…………………………………………………………………………….

Quan hệ với liệt sĩ :

Đề nghị giám định AND xác định danh tính liệt sĩ.

Họ và tên liệt sĩ :

Sinh năm :

Quê quán :

Nhập ngũ:……………………………………………………………………………..

Cấp bậc:…………………..Chức vụ:

Đơn vị:………………………………………ngày hy sinh :…………………………………

Nơi hy sinh :

Họ, tên, địa chỉ, số điện thoại của người giúp tìm mộ liệt sĩ :………………………………………

...................................................................................................................................................

Mẫu hài cốt gồm:…………………………………………………………………….

Tại số mộ…….hàng………khu………nghĩa trang liệt sĩ

(Trường hợp mộ ở ngoài nghĩa trang LS cần ghi rõ địa danh, thôn, xã, huyện, tỉnh)

………………………………………………………………………………………..

Mẫu đối chứng gồm:………………………………………………………………..

Họ và tên:.                                                   nơi ở :

Quan hệ với liệt sĩ:

Số CMT:………nơi cấp………ngày….Tháng….Năm 201…

Điện thoại…………….

  Tôi cam đoan những nội dung đề nghị trên đây là hoàn toàn chính xác, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

                                                                                     Ngày      tháng      năm 201

XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ (Phường)                                  NGƯỜI LÀM ĐƠN

* Lưu ý: Các văn bản gửi kèm theo đơn này gồm: Bản sao giấy báo tử và Biên bản giao nhận mẫu hài cốt liệt sĩ, có xác nhận của Phòng LĐTB-XH huyện (ký tên, đóng dấu).